MODULO ISCRIZIONE FINALI NAZIONALI 2026 | OCISS Organizzazione Cinofila Italiana Sport e Sociale

MODULO ISCRIZIONE FINALE NAZIONALE MANTRAILING

MONTEFIASCONE (VITERBO)

3 e 4 OTTOBRE 2026

ISCRIZIONE ALLA FINALE MANTRAILING SPORTIVO DEL *

NOME E COGNOME *

LUOGO E DATA DI NASCITA *

RESIDENZA (paese, via/piazza, numero civico e cap) *

CODICE FISCALE *

E-MAIL *

CELLULARE *

TESSERA ASI N *

ASSOCIAZIONE DI APPARTENENZA *

NOME DEL CANE *

DATA DI NASCITA *

ETA' *

SESSO *

RAZZA *

LIBRETTO DELLE QUALIFICHE *

SI
NO

MICROCHIP *

POLIZZA ASSICURATIVA N *

COMPAGNIA *

CATEGORIA *

SMALL <= 36CM
MEDIUM > 36CM E <= 56CM
LARGE > 56CM

GARE A SQUADRE

ROOKIE TEAM
EXPERT TEAM
PROFESSIONAL TEAM
DOUBLE BLIND TEAM

Composizione Binomi *

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa ai sensi degli artt. 13-14 del GDPR 679/2016 *

SI

Do il consenso a ricevere comunicazioni, sconti e promozioni tramite email, SMS o altri canali *

SI
NO

Do il consenso per le comunicazioni a terzi *

SI
NO

Do il consenso al trattamento dei dati per attività di profilazione *

SI

DICHIARAZIONE CERTIFICATO MEDICO *

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false (art. 76 D.P.R. 445/2000), DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, di essere in possesso di certificato medico di idoneità sportiva non agonistica in corso di validità.

Costo Iscrizione CAD *

€ 30,00 gara singola
€ 20,00 gara in Team

Bonificare la quota di iscrizione a:

Organizzazione Cinofila Italiana Sport e Sociale APS SD

Codice IBAN:

IT 02K 05387 52710 0000 4967 8839

Causale:

Iscrizione finale nazionale mantrailing 2026

Allegare disposizione di bonifico della quota iscrizione *

Nuovo campo *

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Informativa GDPR 679/2016