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Organizzazione Cinofila Italiana Sport e Sociale APS SD
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MODULO ISCRIZIONE FINALE NAZIONALE
MONTEFIASCONE (VITERBO)
3 e 4 OTTOBRE 2026
ISCRIZIONE ALLA FINALE MANTRAILING SPORTIVO DEL *
CIRCUITO DI APPARTENENZA *
Lombardia
Piemonte
Umbria
Liguria
Veneto
Marche
Campania
NOME E COGNOME *
LUOGO E DATA DI NASCITA *
CODICE FISCALE *
E-MAIL *
CELLULARE *
TESSERA ASI N *
ASSOCIAZIONE DI APPARTENENZA *
NOME DEL CANE *
DATA DI NASCITA *
ETA' *
SESSO *
RAZZA *
LIBRETTO DELLE QUALIFICHE *
SI
NO
MICROCHIP *
POLIZZA ASSICURATIVA N *
COMPAGNIA *
CATEGORIA *
SMALL <= 36CM
MEDIUM > 36CM E <= 56CM
LARGE > 56CM
LIVELLO *
1 NOVICE
2 ROOKIE
3 EXCELLENCE
4 EXPERT
5 PROFESSIONAL
6 MASTER
TROFEO
INSTRUCTORS CUP
PROFESSIONALS CUP
SPECIAL DOGS CUP
INCLUSIVE CUP
DOUBLE BLIND CUP
GARE A SQUADRE
ROOKIE TEAM
EXPERT TEAM
PROFESSIONAL TEAM
DOUBLE BLIND TEAM
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SI
Do il consenso a ricevere comunicazioni, sconti e promozioni tramite email, SMS o altri canali *
SI
NO
Do il consenso per le comunicazioni a terzi *
SI
NO
Do il consenso al trattamento dei dati per attività di profilazione *
SI
DICHIARAZIONE CERTIFICATO MEDICO *
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false (art. 76 D.P.R. 445/2000), DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, di essere in possesso di certificato medico di idoneità sportiva non agonistica in corso di validità.
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